Sentencia contra Seros por no cubrir a una afiliada

Le negó cobertura a una mujer que padece cáncer pero sí le otorgó préstamos. Ahora, la justicia chubutense ordenó pagarle el tratamiento y devolverle el dinero más los intereses.



Tras admitir un amparo, el juez de Familia de Rawson, Martín Alesi, condenó al Instituto de Seguridad Social y Seguros a cubrir de inmediato todos los gastos de estadía y traslado por avión de una mujer y de su acompañante, para el tratamiento de la enfermedad oncológica que padece y de sus dolencias derivadas.

Lo novedoso del caso es que además deberá devolverle 45.406,73 pesos más intereses. Es plata que la mujer pagó en concepto de coseguros y derivaciones. Insólitamente, fueron préstamos del propio ISSyS para la paciente, que luego le descontó del sueldo, cuando en realidad el ente debió costear esos gastos.

El juez declaró la nulidad de todos los contratos entre la obra social y la mujer que permitieron esos préstamos, que empezaron en julio de 2002. El fallo es del 10 de junio, cuando la afiliada todavía debía devolver 32 mil pesos.

La amparista está bajo tratamiento por anemia, hematuria, cáncer de mama y de útero. Fue diagnosticada en junio de 2002 de cáncer en el cuello del útero. Inició un tratamiento médico invasivo a través de radioterapia y se le detectó otro cáncer de mama, por el que fue operada. Desde 2002 hasta hoy debió viajar a Capital Federal para tratarse y efectuar controles de rutina cada seis meses, por avión y con un acompañante por indicación médica.

“En muchas oportunidades y ante la falta de respuesta a los reclamos, la Sra. A. tuvo que solventar los gastos de traslado y estadía abonándolos de su propio peculio o bien a través de préstamos otorgados por el ente”, dice el fallo.

Entre agosto y septiembre de 2013 debió ser internada en el Hospital Italiano por un cuadro de hematuria. El médico pidió que vaya por avión y acompañada, “gastos que no fueron atendidos por la obra social, otorgando en cambio un nuevo préstamo a la demandante”.

Según la demanda, “es ilegal y arbitrario” que la afiliada deba pagar los gastos de su tratamiento. “Es obligación de la demandada cubrir íntegramente tales conceptos, remarcando que hubo un aprovechamiento del estado de extrema necesidad de la Sra. A. en la celebración de los contratos”.

El abogado del ISSyS negó que la derivación a Buenos Aires para tratar la hematuria sea imprescindible para curar la afección. Y afirmó que los controles pueden llevarse a cabo en Chubut con la misma calidad. “La imposibilidad de abonar los préstamos puede ser atendida por el Directorio, pero los pasajes y la estadía que requiere la atención en el Hospital Italiano no se ajusta a la situación de salud”, se defendió.

Al decidir, Alesi advirtió que el proceso se demoró por la “inconducta” de SEROS. Y afirmó que la obra social tiene a su cargo toda prestación que contribuya a la salud de la amparista. Es una afiliada obligatoria al sistema estatal de salud provincial, la cual “no brinda ninguna posibilidad para sus adherentes compulsivos de elegir otra obra social que brinde una respuesta más satisfactoria”.

Ese diseño legal genera más obligaciones al ISSyS ya que sus socios son cautivos. “Son más severas las exigencias impuestas a una obra social que tiene ligados obligatoriamente a sus destinatarios”.

Los médicos varias veces pidieron derivar a la paciente al Italiano para controlar la enfermedad. “La obra social presentó una conducta obstruccionista en la causa al no exhibir los expedientes esenciales para la solución del pleito, a pesar de la intimación”.

El ISSyS debía probar que las prestaciones ofrecidas en Chubut eran iguales o mejores que las que pueden encontrarse en el Italiano. No lo hizo. Y es que si la mujer por orden médica debía viajar por avión y acompañada, el ISSyS debía explicar justificadamente su negativa. En cambio, “el Instituto se abroqueló en un discurso disperso, sin aportar ningún dato concreto y de peso”.

En su respuesta a la demanda, el ente omitió detallar el nombre y calidad de los prestadores que ponía a disposición de la paciente. “No es un tema menor la inobservancia de esa carga calificada de argumentación, ante la índole de la enfermedad de la afiliada y las vicisitudes que atravesó por la disminución de su remuneración mensual, a raíz de los descuentos que soportó desde antaño para saldar la deuda originada en los contratos de mutuo celebrados con la obra social para financiar viajes y estadías”.

Para el juez, “es sorprendente” el argumento del ISSyS frente el pedido de A., al afirmar que la hematuria no se vincula con el cáncer. La consideró una afirmación “desprovista de cualquier fundamento científico, y que no debió haberse lanzado a la amparista con esa liviandad, visto la gravedad de su enfermedad y los fines que debe cumplir el ente”.

Recordó que avanzado, el cáncer cervicouterino genera pérdida de peso, debilidad, palidez, edema de miembros inferiores, dolor rectal y hematuria. Y que la hematuria “es uno de los signos y síntomas del cáncer de cérvix, que se caracteriza por su aparición tardía”.

A. decidió contraer los préstamos ofrecidos por la obra social para estadías y traslados, “ignorando por completo que esos gastos debían ser solventados en su totalidad por el propio Instituto”.

Alesi se mostró “convencido de que si la demandante hubiera sido informada sin reticencias ni falsedades sobre el alcance del deber legal de la obra social de brindarle el 100% de las prestaciones reclamadas para atender su grave cuadro de salud, habría elegido libremente no contratar los préstamos, insistiendo en cambio con su reclamo original”.

En este sentido, el fallo insistió con el “deber de información” que pesaba sobre la obra social chubutense. Si esto no ocurre, “el que dispone de la información - en el caso, la obra social estatal - la oculta o la suministra falsamente, el contrato se ha concluido en una situación de desigualdad”. No importa que la afiliada haya aceptado los préstamos. “El Instituto disimuló con la oferta de una línea de créditos personales la provisión de la cobertura integral a la que aquélla tenía derecho”.

Alesi explicó que SEROS erró en su estrategia. “La amparista, en lugar de ocuparse íntegramente en restablecerse de su grave enfermedad, tendría que gastar tiempo, energías y sumar nuevas preocupaciones para promover otro juicio con la finalidad de obtener el reembolso de las sumas indebidamente retenidas por la demandada”.

“Es incuestionable que ningún afiliado a una obra social debe verse sometido a trámites burocráticos administrativos o judiciales para que se le reconozcan las prestaciones que le corresponden, y menos aún cuando padece una enfermedad grave, debiendo el Poder Judicial remover esos obstáculos que interfieren significativamente en el tratamiento médico”. (Fuente: diario Jornada).











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